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心肺復(fù)蘇急救專業(yè)培訓(xùn)模擬人
點(diǎn)擊次數(shù):2574 更新時(shí)間:2015-08-10

院外心臟驟停救治率是否有所提高/心肺復(fù)蘇急救專業(yè)培訓(xùn)模擬人

40多年來(lái),盡管急診急救醫(yī)療體系快速發(fā)展,院外心臟驟停患者的復(fù)蘇救治策略不斷進(jìn)展,但院外心臟驟停的總體救治成功率仍沒(méi)有明顯提高。2010年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出:過(guò)去30年間,院外心臟驟停生存率并未見(jiàn)明顯提高,盡管投入了巨大的醫(yī)療研究資源,發(fā)明了新的設(shè)備與藥物。在不同人群中的研究表明 OHCA的生存率在6.7%-8.4%。僅有為數(shù)不多的幾個(gè)的急救體系可以將OHCA生存率維持在10%左右。其中有一個(gè)體系報(bào)道(澳大利亞悉尼市)雖然發(fā)現(xiàn)OHCA生存率達(dá)10%以上,但其2009-2010年間的生存率(10.2%)卻較2004-2005年間(12.3%)有所下降,下降率2.1%P=0.015。但這是zui終將要發(fā)生改變嗎?

本期的Resuscitation雜志報(bào)道了Resuscitation Outcomes Consortium(ROC)的研究數(shù)據(jù),一項(xiàng)多中心參與的美國(guó)、加拿大研究項(xiàng)目,這對(duì)大多數(shù)讀者并不陌生。這項(xiàng)研究中,由139個(gè)不同EMS機(jī)構(gòu)在10個(gè)ROC城市與地區(qū)救治的近50000病人,作者發(fā)現(xiàn)未調(diào)整的生存率由2006年的8.2%上升至201010.4%,其中,有目擊者的且發(fā)現(xiàn)時(shí)具有可除顫心電節(jié)律的病例的生存率由23.5%上升到30.3%。雖然這一個(gè)令人鼓舞的消息,人們不竟要問(wèn):為何改善這么一點(diǎn)?其中,如果你是這多出的2.2%生存下來(lái)的病人,那你會(huì)感到這2.2%的比例提高是非常好的。但是,*的人們對(duì)于心臟驟停研究投入了巨大的努力,在實(shí)驗(yàn)室、院外、急診室、ICU及其他地方都有大量努力,卻并未見(jiàn)明顯巨大的收益?

盡管如此,也有一些報(bào)道根據(jù)自己的急救體系獲得了良好提高。美國(guó)哥倫比亞急救體系報(bào)道了,在實(shí)施了2005AHA/ILCOR指南后,其將OHCA生存率由6.1%提高到了9.4%(提高了3.3%個(gè)百分率),而對(duì)于有目擊者,可電除顫心律的心臟驟停由24%提高到了30%。同樣,根據(jù)2005版指南進(jìn)行相似的研究,在美國(guó)北卡羅萊納州Wake縣沖破了10%的生存率頂限,將原來(lái)的4.2%提到了11.5%(提高了7.3%個(gè)百分點(diǎn)),對(duì)于有目擊者且可除顫心律的則由13.8%提高到了40.8%。美國(guó)亞利桑那州報(bào)道了1.8%提高到5.4%(提高了3.6%),具有目擊者且可除顫心律的由4.7%提高到了17.6%。

因此,或許,關(guān)鍵問(wèn)題是為何ROC的急救體系中,比其他類似的研究的生存率提高卻如此慢。其中zui關(guān)鍵的因素或許是在ROC急救體系中,由于未知的原因,三個(gè)預(yù)示良好預(yù)后的因素隨著研究進(jìn)展而有所下降:1、可除顫心律的比例下降,200624.1%,201021.5%,2、據(jù)急救人員評(píng)估,非心源性猝死比例下降,從10.1%下降到4.7%,雖然這被研究者認(rèn)為是人為因素造成的,即這些數(shù)據(jù)僅僅反映的是急救人員的主觀印象,而缺乏尸檢和法醫(yī)證實(shí)。3、此外,公眾場(chǎng)所發(fā)生病例比便下降,從16.1%下降到13.7%,有研究者稱公眾場(chǎng)所發(fā)生心臟驟停比私人場(chǎng)所發(fā)生的更易獲得目擊者復(fù)蘇。2010Sasson進(jìn)行的薈萃分析非??隙ǖ闹匦略u(píng)估了目擊者復(fù)蘇與可除顫節(jié)律對(duì)于生存率的影響。悉尼研究的作者引用了上述現(xiàn)象,也聲稱了室顫的比例從31.3%下降到了22.1%,并推測(cè)這可能部分解釋為何OHCA生存率有所下降。

ROC數(shù)據(jù)中,有兩個(gè)重要的局限性。*,僅僅在ROC PRIMED試驗(yàn)中具有神經(jīng)功能預(yù)后,而在其他的病人中卻沒(méi)有神經(jīng)功能評(píng)估,也沒(méi)有報(bào)道。就目前來(lái)說(shuō),對(duì)于生存者越來(lái)越多需要評(píng)估神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)分,這有助于讀者評(píng)估預(yù)后的質(zhì)量。尤其是在出院時(shí)具有良好神經(jīng)功能的一般長(zhǎng)期生存率也較高。其二,復(fù)蘇后的兩個(gè)治療過(guò)程(治療性低溫、經(jīng)皮冠脈血管造影)也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)分析,然而,這些措施的實(shí)施情況對(duì)于預(yù)后結(jié)果同樣具有重要的影響。

院外心臟驟停救治率是否有所提高/心肺復(fù)蘇急救專業(yè)培訓(xùn)模擬人

盡管如此,或許,經(jīng)過(guò)仔細(xì)閱讀,我們可以從Sasson的系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及ROC研究的數(shù)千病人的分析中找到明顯變化的線索。為了提高心臟驟停的生存率,zui需要的是簡(jiǎn)單的科學(xué)道理。那個(gè)評(píng)價(jià)中總結(jié)道,與生存率zui密切相關(guān)的是-是否存在目擊者或急救人員在場(chǎng),是否接受目擊者復(fù)蘇。這些,與可除顫心律、自主循環(huán)恢復(fù),均對(duì)EMS系統(tǒng)的復(fù)蘇評(píng)價(jià)具有重要作用??墒牵?/span>ROC研究中,我們發(fā)現(xiàn),這些大多數(shù)因素中,均出現(xiàn)了下降趨勢(shì),因此,導(dǎo)致了并不明顯的生存率提高?;蛟S我們看到的是可以被稱為霍桑生存?在ROC地點(diǎn)中,或許研究的事實(shí)中改變的不僅僅是EMS急救人員的行為,同時(shí)也包括了一些其他的社區(qū)因素。每延遲1分鐘開始除顫,死亡率下降8-10%,因此,當(dāng)中位預(yù)警時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6-8分鐘時(shí),這時(shí)的復(fù)蘇成功并非急救醫(yī)學(xué)梯隊(duì)決定的,而更多的是由人來(lái)決定的,不管急救人員在介入時(shí)采取了何種措施。因此,當(dāng)我們看看一些杰出的醫(yī)療體系,比如亞利桑納州的King縣和Wake縣他們之所以獲得了顯著成功在提高生存率方面,其zui大的原因是公共健康介入體系的革新性的完善,他們?cè)谏鐓^(qū)CPR訓(xùn)練中投入了巨大而顯著的資源,并且根據(jù)地理和環(huán)境特征安置了大量AEDs。日本的研究也認(rèn)為,由于他們優(yōu)化了急救派遣工作人員指導(dǎo)報(bào)警人員的CPR流程,長(zhǎng)期廣泛對(duì)公眾宣傳和培訓(xùn)徒手心肺復(fù)蘇,這使得他們的生存率具有顯著提升。院外心臟驟停救治率是否有所提高/心肺復(fù)蘇急救專業(yè)培訓(xùn)模擬人

DayaSasson研究結(jié)論仿佛不僅揭示了OHCA研究,同時(shí)也提示生存率的提高是一個(gè)全面的,包容性的并且基于EMS僅僅是一部分,真正且持久的提高還依賴于我們使我們社區(qū)對(duì)于OHCA復(fù)蘇是他們工作一部分,而不僅僅是我們醫(yī)務(wù)人員。

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